Nom.

Date de naissance.

Sexe.

Profession.

Marié, Célibataire, Divorcé, Precisez.

Enfants.

2. Veuillez fournir les coordonnées suivantes :

E-mail*.

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3. Présentez-vous en quelques lignes.

4. Tapez la date du début de vos soucis.

5. Evaluez le degré de votre angoisse ? de : 0 à 10.

( 0 zéro lorsque tout va bien, 10 lorsque l'angoisse est insupportable)

6. Votre question en détails ?